近年來，醫療史已然成為國內外史學界關注的熱點領域之一，也推出不少研究成果。然而，由于諸種原因，相關成果多集中于基于城市視角的疫情防控等公共衛生體系建設等方面，對鄉村地區的相關情況則關注不足。德國醫療社會史研究即是如此。事實上，鄉村醫療體系的現代轉型作為德國醫療衛生體系現代化不可或缺的組成部分，也應予以充分關注。
一
在近代早期，德國傳統鄉村醫療呈現兩大特征：一是基于迷信的“慰藉治療”。民眾往往將諸類病癥對標于相應的超自然征兆，并且由占卜師、煉金術士等進行各種慰藉性的“治療”。二是技藝醫師扮演重要角色。這一時期受過良好教育的學者醫師不愿施行外科手術，所以德國的手術治療在很長時間內由理發師和浴療師構成的技藝醫師實行。理發師在為神職人員剃須理發過程中，從后者習得治療傷病、放血等技藝，逐漸承接絕大部分外科手術。浴療師則源于在療養浴場從事麻風病等皮膚病護理和身體清潔的工種。在這種傳統鄉村醫療模式下，醫療效果可想而知。
為應對“三十年戰爭”、瘟疫等造成的人口減少，保障人口增長，增強國家實力，德國各邦較早形成了關心民眾健康的傳統。在邦國層面，勃蘭登堡大選侯弗里德里希·威廉早在1685年就頒布“大選侯敕令”，明令在柏林成立由擁有博士頭銜的學者醫師組成的國家醫務委員會，負責審查和管理包括醫生、藥劑師等人員的醫療活動小樹屋。這意味著國家開始與醫生群體合作，介入與醫療相關的社會治理活動。進入18世紀，普魯士和奧地利等邦國統治者受啟蒙哲學影響，施行開明專制統治，強調君主要對國家和人民負責。改善臣民身體狀況于是成為各邦君主家教場地的職責。
到18世紀下半期，健康問題日益成為德國社會的熱點話題，書刊市場上流傳著各種趣味性“健康報刊”和談論衛生管理的小冊子。鄉村居民對健康和醫學逐漸具備較為科學的認識，同時也對醫生群體的醫療實踐提出訴求。對此，德國公共衛生理論先驅弗蘭克和胡茨梯等人提出“醫療警察”概念，即政府要以全體國民健康為準則來管理醫療事務；國家不僅要關心醫治病人，還要維護大眾健康，進行“公共衛生關懷”。這一概念提出后，迅速在奧地利和普魯士等邦得到響應和實施，確保民眾健康自此變成國家必須承擔的一種職責。
不過，就當時的德國鄉村地區而言，建立規范性的公共醫療體系還存在很大差距。客觀上說，各邦還沒有足夠的正規醫護人員關照包括鄉村居民在內的全體民眾。18世紀末，即便普魯士首都柏林也只有40至50時租空間名學者醫師，居民卻達16萬，平均每位醫生要照應約3.5萬居民，更遑論鄉村地區。主觀上講，鄉村居民對外來醫生敬畏恐懼，不愿找后者看病，而學者醫師又不了解也不善診治鄉村民眾各種“因勞動所致疾病”，這些都阻礙著國家建立鄉村公共醫療體系的努力。這一時期從事鄉村醫療的理發師和浴療師等技藝醫師在名稱上改為“外傷醫生”或“外科醫生”，但名稱上的規范顯然無法從根本上改變鄉村醫療的低下水平。18世紀末維爾茨堡醫生希博爾德在巴伐利亞進行的一次職業抽查顯示，50名鄉村外傷醫生中知道傷口正確處理方法的人只占少數，“他們只懂剃須和拔罐”。因此，鄉村幾乎成為德國醫療保障遺忘的角落。
二
19世紀初，德意志各邦仿照法國，進行公共醫療體系改革，將醫療事業納入國家政策規范之下。就鄉村醫療改革而言，主要集中于三個方面。
重塑鄉村醫療秩序，只有受過醫學教育者方可從醫。1808年巴伐利亞國王頒布詔書，要求從1809年復活節起在慕尼黑等地設立鄉村醫生學校，以便為鄉村民眾提供良好的醫療援助。同年《巴伐利亞王國醫療制度組織敕令》規定，“只有學習過醫學的人才能從事外科技藝”。普魯士也對鄉村醫療體系進行類似的規范。1825年普魯士出臺新的國家醫務人員分類法和醫學考試條例，規定設立兼具醫學知識和外科技能的一等外傷醫生，“主要為農村和小城鎮居民提供比以前農時租村外傷醫生更適當的醫療幫助”；傳統的鄉村外傷醫師降格為二等外傷醫生，只準許進行放血和包扎等“小手術”。這些改革措施瑜伽場地，使得鄉村地區醫療秩序漸趨規范，受過正規醫學教育的醫生群體逐漸成為鄉村醫療的中堅力量。
拓展以縣醫官為代表的地方醫官的工作，強化公共衛生服務。在中世紀晚期，德國各邦城市議會、莊園領主等通常會雇用長期提供醫療服務的帶薪醫生。到18世紀，這類醫生開始受聘于縣級政府，承擔監督醫療從業者和提供疫病對策等公共職責，成為縣醫官。進入19世紀以后，縣醫官不僅承擔起疫苗接種、編寫法醫報告等醫療公務，還開始調查當地醫療衛生狀況，在此基礎上編制包括本地居民健康、飲食、衣著、住房、娛樂等信息的“醫學地圖”。“醫學地圖”的普及，有利于醫生按圖索驥治療疾病，制定有針對性的治療方案。
建立以轄區醫生制度為核心的鄉村地區國家醫療網絡。19世紀初，普魯士等邦引入法國萊茵省的轄區醫生制度。據此，每個轄區配備一個政府資助的醫生職位，負責轄區醫療活動，同時為窮人提供無償診治服務。巴伐利亞則引入類似的地區法院醫生制度。1802年巴伐利亞將全邦劃分成50個地區并建立相應的地區法院，1803年又決定由國家出資為每個地區法院聘用至少一名地區法院醫生。地區法院醫生與縣醫官職能相近，需要執行各種醫療公務，同時須承擔本地濟貧行醫職責。轄區和地區法院醫生制度的推行，使地方政府維系的官方醫療網絡逐漸在德國鄉村地區建立起來。
即便如此，要將這一網絡轉變成有效運作的現代鄉村醫療體系，還有兩大難題需要解決：正規醫生數量有限，無法覆蓋遼闊的鄉村地區；下層民眾因難以負擔高昂的醫療費用而無法得到應有治療。
三
19世紀70年代到20世紀初，德意志帝國政府為緩和國內矛盾，穩定既有統治秩序，將醫療衛生視為獲取民眾支持的重要手段，給予大量資金投入，阻礙德國現代鄉村醫療體系建立的兩大難題因此得到逐步解決。
1871年德意志帝國建立后，著手確立統一的醫學教育標準，規定一名合格的醫生必須在大學四年學習中掌握全科醫學知識和臨床能力，并通過國家醫學考試。帝國教育部門還增加大學醫科招生數量，使醫科學生占學生總數之比由19世紀70年代初的不足1/4上升到90年代初的近1/3。正規醫科畢業生的迅速增長，導致城市中醫療從業者的競爭日益激烈。在此情況下，一些醫生為逃避競爭，遷移至鄉村謀生，成為與國家醫療福利系統緊密結合的現代鄉村醫生。1883年天主教鄉村護理創始人馬蒂亞斯·金為改善鄉村醫療服務，開始培訓志愿護士。這一舉動得到德國政府和社會的大力支持并迅速形成全國性運動，以至于到19世紀90年代末，全德家教各地已建立起大量鄉村護理站。鄉村護理站的護士不僅為病情較輕者進行治療，而且在流行病暴發時向村民提供防疫援助。他們與鄉村醫生一道構建起覆蓋鄉村地區的現代醫療網絡。
此外，19世紀80年代德國通過《疾病保險法》和《關于農業和林業企業受雇人員事故和醫療保險法》等社會保險法，1911年《帝國保險法典》更是為鄉村人群專設“農村醫療保險”。根據這些保險法，參與地方醫療保險和鄉鎮醫療保險的鄉村地區居民，在患病時將由保險基金指認的鄉村醫生提供免費醫療服務。
到20世紀初，德國鄉村地區初步確立起現代醫療體系。受益于此，德意志帝國時期鄉村民眾的疾病治療小樹屋率大幅上升。在符滕堡，1900-1907年患病鄉村青壯年接受治療率已經達到88%。患者也得到積極的醫療護理。在萊茵地區，鄉村護理組織僅1912年提供的護理服務就高達20多萬次。
需要指出的是，這一時期的德國鄉村醫療體系還存在不少問題。例如，不同地區的鄉村醫療資源分布不均。在工業發達的德國西部地區，鄉村醫療資源較豐富，而以農業為主的東部和南部地區，鄉村醫療資源配置則明顯不足。此外，城鄉之間在醫療設施、醫療技術和醫療服務等方面依然存在較大差距。解決這些問題，也成為日后德國鄉村振興計劃以及城鄉同質化等治理規劃的努力目標。
（作者：邢來順 宋嘉寧，分別系華中師范大學歷史文化學院教授、博士研究生）